ACESSO AO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

O Prontuário Médico do Paciente é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, que servem para registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente. As informações contidas no prontuário do paciente são sigilosas e não podem ser liberadas para qualquer um, visto que esse documento contém informações importantes e pessoais a respeito dos pacientes e de sua saúde.

Afinal, para que serve o prontuário do paciente?
O prontuário do paciente ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir e serve, principalmente, para facilitar a comunicação entre os profissionais da Saúde, seus pacientes e familiares.

O profissional de Saúde que atender o paciente, deve garantir um prontuário bem elaborado, bem preenchido, sem rasuras, legível e com dados fidedignos. Assim, conseguirá garantir que todos os outros profissionais que receberem esse prontuário para consultas futuras, pedidos ou receituários de medicamentos, entendam facilmente o estado de saúde do paciente e consigam dar sequência ao seu tratamento.

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?
De acordo com a Resolução 1.605/2000 do Conselho Federal de Medicina (CFM), apenas o paciente pode ter acesso à cópia do prontuário, salvo algumas exceções. Ao fazer esse tipo de solicitação, será necessário preencher um requerimento e apresentá-lo junto com alguns documentos, tais como:

O que a legislação diz acerca da guarda, acessibilidade e sigilo do prontuário?
A Resolução 1.605/2000 do CFM citada acima tem as seguintes exigências a respeito da acessibilidade e sigilo do prontuário:
“Art. 1º: O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º: Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.
Art. 3º: Na investigação da hipótese de cometimento de crime, o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
Art. 4º: Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.
Art. 5º: Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6º: O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7º: Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
Art. 8º: Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.”

Fonte: https://prodoctor.net/blog/acesso-ao-prontuario-do-paciente/

PL para a volta do rol exemplificativo:
o que afeta o consumidor que procura a Justiça

Nodia 29/08/2022, o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 2.033/2022, que visa alterar o chamado rol taxativo para a cobertura de planos de saúde, retomando o rol exemplificativo. O PL ainda será encaminhado ao presidente para ser sancionado ou vetado, mas já é um passo importante nessa discussão.

É importante recordarmos os entendimentos que ocorreram no decorrer deste ano pelo Judiciário.

O rol sempre foi taxativo?
Em tempo não tão distante, o rol era entendido como exemplificativo – mais flexível quanto aos procedimentos e medicamentos. E, mesmo assim, já havia muitas negativas de fornecimento de medicamento ou procedimento por parte dos planos de saúde, sob as alegações de que não constavam no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Porém, em 08/06/2022, após o julgamento dos recursos chamados de EREsps nº 1.886.929 e nº 1.889.704, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol foi considerado taxativo mitigado, que apesar de ter ficado muito mais limitado, ainda daria brechas às exceções.

O efeito do rol taxativo nas ações contra planos de saúde
Essa limitação fez com que aumentasse o número de negativas pelos planos de saúde, sob o argumento de que o procedimento ou o medicamento prescrito por médico competente fossem negados por não constar no rol da ANS.
Antes da decisão, para ingressar com uma ação no Judiciário contra uma negativa, bastava apenas apresentar:

a) um relatório médico informando o diagnóstico do paciente;
b) a prescrição do medicamento ou procedimento;
c) em caso de medicamento, o seu número de registro na Anvisa.
Com esses documentos, era possível conseguir uma liminar e ter a ação julgada procedente. Agora, após o julgamento, além dos requisitos acima mencionados, foram fixados os seguintes parâmetros:
a) não ter substituto terapêutico ou já ter realizados diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS e nunca ter sido indeferido pela ANS;
b) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
c) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros (FDA e EMA) .

Vamos analisar esses novos critérios rapidamente, por mais demasiados que sejam. Antes, vale frisar, a maioria dos medicamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS são extremamente caros.

Assim, ao escalar o critério de que não poderia haver substituto terapêutico ou o de já ter realizado diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS, o paciente acaba entrando em um problema de difícil solução.

Quanto aos demais critérios, eles também não fazem muito sentido. Uma vez que um medicamento não é eficaz, ele provavelmente não terá aprovação na Anvisa, Conitec ou órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

A volta do rol exemplificativo coloca fim às negativas?
Ainda que alterem o entendimento de taxativo para exemplificativo, para o consumidor pouco muda. Afinal, é sabido que as negativas continuarão a vir, já que não existe uma lei que proíba o plano de negar o medicamento ou procedimento sob o argumento de não constarem do rol da ANS.

O que muda ao consumidor é que, para ingressar uma ação visando a obtenção de uma liminar e sua procedência, além do relatório e prescrição médica, será necessário atender apenas UMA das seguintes condições:

• ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa;
• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);
• ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Vale deixar claro que o relatório elaborado pelo médico é sempre o principal aliado do consumidor nas ações contra planos de saúde. Por isso, deve o consumidor pedir para que o médico o descreva da maneira mais compreensiva e detalhada possível, contendo todos os riscos caso não realize o tratamento indicado e demonstrando a urgência e emergência em iniciar o tratamento.

Assim, caso o PL vire lei, facilitará o consumidor que tiver necessidade de buscar o Judiciário para conseguir o seu direito garantido. Menos documentos serão necessários para comprovar a necessidade daquele medicamento ou procedimento. Basta um relatório, a prescrição médica e um documento que comprove a sua eficiência.

Nesse caso, se sancionado o PL, não podemos dizer que rol será como antes, pois antes falava que o medicamento ou procedimento deveriam constar na Anvisa, e com o PL, dá abrangência ao médico para prescrever um que não conste na Anvisa, mas tenha eficácia internacional garantida.

Fonte :Victor Hugo GuadanhiniToschi – Advogado especialista na área de Direito à Saúde da Rosenbaum Advogados
https://www.rosenbaum.adv.br/volta-do-rol-exemplificativo-e-o-consumidor/

O que é a junta médica do plano de saúde?

Quando é feita uma solicitação de cobertura de tratamento, ocorre análise do pedido, geralmente através de uma junta médica do plano de saúde, que avalia a indicação e a viabilidade do custeio.

Essa comissão faz um trabalho muito importante e sua decisão tem o poder de causar um grande impacto na saúde do beneficiário.

O que é uma junta médica?
A junta médica é uma comissão formada diante de solicitações divergentes, em que o médico assistente prescreve determinado tratamento e o plano de saúde questiona a indicação diante do pedido de cobertura pelo paciente.
Nessa situação, a junta médica é reunida para avaliar o pedido do paciente e a prescrição médica apresentada. Por fim, a comissão é encarregada de recomendar ou não a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Como é formada a junta médica do plano de saúde?
A formação de uma junta médica deve estar dentro do que define a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê as seguintes normas:

Casos em que a junta médica não deve ser formada
A RN n° 424/2017 também prevê os casos em que não se deve formar uma junta médica. São eles:

Quanto tempo a análise da junta médica leva?
Isso varia de caso para caso, mas, segundo a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, existem prazos máximos. São eles:

• 7 dias úteis para consulta básica, que envolvem clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia;
• 14 dias úteis para consultas realizadas nas demais especialidades médicas;
• 10 dias úteis para sessão com fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo;
• 10 dias úteis para consulta com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
• 7 dias úteis para consultas e procedimentos realizados em consultório com cirurgião dentista;
• 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial;
• 10 dias úteis para demais serviços de diagnóstico e terapia, também em regime ambulatorial;
• 21 dias úteis para procedimentos considerados de alta complexidade;
• 10 dias úteis para atendimento em regime hospital-dia;
• 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva.

Como é feita a análise do pedido?

Diante de um pedido de autorização de tratamento, a operadora deve notificar o paciente e o médico em caso de discordância, esclarecendo o motivo através de um laudo desenvolvido por outro médico.

Além do laudo, a notificação também deve conter uma lista com outros quatro profissionais para caso o médico assistente discorde do laudo fornecido pela operadora de saúde.

Assim, o médico do paciente pode escolher um desses quatro profissionais para compor a junta médica como desempatador. Se a decisão não for apresentada em dois dias úteis, a operadora de saúde pode escolher o desempatador.

Após a designação do desempatador, este receberá os documentos necessários para avaliação e deverá se manifestar dentro de dois dias úteis, se a documentação for insuficiente ou se for necessária a presença do beneficiário na junta.

Passado esse período, não é mais possível alegar insuficiência de exames ou requisitar a presença do beneficiário.

Então, deve ser feita a análise dos documentos e o desempatador deve elaborar um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento. De acordo com a ANS, essa decisão é indiscutível e deve ser executada pelo médico do paciente.

Caso o médico não aceite a decisão, a operadora de saúde deve encaminhar o beneficiário a outro profissional que se disponha a realizar o tratamento, conforme o que foi decidido pelo médico desempatador.

Fonte:https://www.rosenbaum.adv.br/o-que-e-junta-medica-do-plano-de-saude/

Internação emergencial em prazo de carência

Quem contrata um plano de saúde sabe que deverá cumprir carência, que, em alguns casos, pode chegar a 300 dias. Entretanto, há casos em que o paciente precisa ser internado em situação de emergência ou urgência mesmo no período de carência e nesses casos cabe um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de um advogado especialista em planos de saúde. Internação emergencial em prazo de carência De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), situações de emergência são aquelas que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Em casos de urgência e emergência, o paciente deve receber atendimento.

Os planos de saúde, alegando o período de carência, desconsideram as informações que asseguram ser a internação motivada por situação de urgência/emergência.

Tantos foram os casos de abuso, que o Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.”
Assim, quando negada a internação no prazo de carência, mas se tratando em urgência e/ou emergência , através de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar é possível se assegurar a cobertura dos custos pelo convênio médico.

Jurisprudência em casos de negativa de internação pelo plano de saúde por carência mesmo havendo urgência e/ou emergência

A jurisprudência vem garantindo o direito dos consumidores, cabendo aqui trazer alguns julgados sobre o tema que servem de embasamento para um eventual processo contra o plano de saúde com pedido de liminar:

Fonte:osenbaum.adv.br/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/internacao-emergencial-em-prazo-de-carencia/

Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia eletiva?

Existem regras e limite de tempo estabelecidos para realização de cirurgia eletiva. O descumprimento delas configura abuso por parte dos planos de saúde. Os seguros de saúde têm um prazo máximo estabelecido para autorizar uma procedimento cirúrgico, mesmo que eles não sejam de urgência ou emergência. Diferenças entre cirurgia de emergência e eletiva Cirurgias de emergência são aquelas em que há eminente risco à saúde ou à vida do paciente e, portanto, deve ser autorizada com o máximo de rapidez.

O prazo máximo previsto para plano de saúde autorizar solicitação de cirurgia de urgência é de 24 horas.
Já a cirurgia eletiva, é aquele solicitada ou realizada quando não há risco para a saúde ou vida do paciente envolvido. Por tal razão, ela pode ser agendada com antecedência.

Em uma cirurgia eletiva o processo até o momento da autorização segue algumas regras. O médico faz a solicitação, ele é agendado e vira um aviso cirúrgico. Depois disso é feita a validação de materiais, equipamentos e medicamentos juntamente com a operadora de saúde que o paciente utiliza.

Prazo para autorização da cirurgia eletiva
Porém, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda assim impõe um limite de tempo para que os seguros de saúde autorizem os procedimentos de cirurgia eletiva.

O prazo de um plano de saúde para marcar uma cirurgia eletiva é de 21 dias.
Em caso de descumprimento dos prazos máximos para autorização de cirurgia, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou recorrer ao poder judiciário e ajuizando uma ação contra o plano de saúde.

Procure um advogado especialista
Nestes casos, com o auxílio e a orientação de um advogado o paciente pode conseguir uma liminar do juiz autorizando seu procedimento em poucos dias.

Caso você esteja diante de um caso de obstrução dos seus direitos por prática abusiva de Planos, o primeiro passo é procurar o auxílio de um Advogado Especialista em Direito da Saúde.

https://gardinidias.com.br/2022/11/21/cirugia-eletiva-prazo