TERAPEUTAS
André Gandur
Marilene Coelho

 
 

 

ACESSO AO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 
 
O Prontuário Médico do Paciente é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, que servem para registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente.

As informações contidas no prontuário do paciente são sigilosas e não podem ser liberadas para qualquer um, visto que esse documento contém informações importantes e pessoais a respeito dos pacientes e de sua saúde.

Afinal, para que serve o prontuário do paciente?
O prontuário do paciente ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir e serve, principalmente, para facilitar a comunicação entre os profissionais da Saúde, seus pacientes e familiares.

O profissional de Saúde que atender o paciente, deve garantir um prontuário bem elaborado, bem preenchido, sem rasuras, legível e com dados fidedignos. Assim, conseguirá garantir que todos os outros profissionais que receberem esse prontuário para consultas futuras, pedidos ou receituários de medicamentos, entendam facilmente o estado de saúde do paciente e consigam dar sequência ao seu tratamento.

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?

De acordo com a Resolução 1.605/2000 do Conselho Federal de Medicina (CFM), apenas o paciente pode ter acesso à cópia do prontuário, salvo algumas exceções. Ao fazer esse tipo de solicitação, será necessário preencher um requerimento e apresentá-lo junto com alguns documentos, tais como:

  • Cópia do RG do paciente;
  • Cópia da certidão de casamento ou, então, o RG que conste essa informação;
  • Quando menor de idade, será exigida a cópia da certidão de nascimento.
  • Em caso de falecimento, algum familiar pode solicitar a cópia do prontuário. Para isso, é preciso apresentar as seguintes documentações:
  • pais, filhos e demais familiares: cópia do RG do paciente e requerente e da certidão de óbito;
  • cônjuge: cópia do RG do paciente, da certidão de casamento e da certidão de óbito;
  • procuradores: cópia do RG do paciente e requerente e procuração.

O que a legislação diz acerca da guarda, acessibilidade e sigilo do prontuário?
A Resolução 1.605/2000 do CFM citada acima tem as seguintes exigências a respeito da acessibilidade e sigilo do prontuário:
“Art. 1º: O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º: Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.
Art. 3º: Na investigação da hipótese de cometimento de crime, o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
Art. 4º: Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.
Art. 5º: Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6º: O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7º: Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
Art. 8º: Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.”

Fonte: https://prodoctor.net/blog/acesso-ao-prontuario-do-paciente/

 


 

PL para a volta do rol exemplificativo:
o que afeta o consumidor que procura a Justiça

 
 

Nodia 29/08/2022, o Senado Federal aprovou o Projeto de Lei 2.033/2022, que visa alterar o chamado rol taxativo para a cobertura de planos de saúde, retomando o rol exemplificativo. O PL ainda será encaminhado ao presidente para ser sancionado ou vetado, mas já é um passo importante nessa discussão.

É importante recordarmos os entendimentos que ocorreram no decorrer deste ano pelo Judiciário.

O rol sempre foi taxativo?
Em tempo não tão distante, o rol era entendido como exemplificativo – mais flexível quanto aos procedimentos e medicamentos. E, mesmo assim, já havia muitas negativas de fornecimento de medicamento ou procedimento por parte dos planos de saúde, sob as alegações de que não constavam no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Porém, em 08/06/2022, após o julgamento dos recursos chamados de EREsps nº 1.886.929 e nº 1.889.704, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol foi considerado taxativo mitigado, que apesar de ter ficado muito mais limitado, ainda daria brechas às exceções.

O efeito do rol taxativo nas ações contra planos de saúde

Essa limitação fez com que aumentasse o número de negativas pelos planos de saúde, sob o argumento de que o procedimento ou o medicamento prescrito por médico competente fossem negados por não constar no rol da ANS.
Antes da decisão, para ingressar com uma ação no Judiciário contra uma negativa, bastava apenas apresentar:

a) um relatório médico informando o diagnóstico do paciente;
b) a prescrição do medicamento ou procedimento;
c) em caso de medicamento, o seu número de registro na Anvisa.
Com esses documentos, era possível conseguir uma liminar e ter a ação julgada procedente. Agora, após o julgamento, além dos requisitos acima mencionados, foram fixados os seguintes parâmetros:
a) não ter substituto terapêutico ou já ter realizados diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS e nunca ter sido indeferido pela ANS;
b) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
c) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros (FDA e EMA) .

Vamos analisar esses novos critérios rapidamente, por mais demasiados que sejam. Antes, vale frisar, a maioria dos medicamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS são extremamente caros.

Assim, ao escalar o critério de que não poderia haver substituto terapêutico ou o de já ter realizado diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS, o paciente acaba entrando em um problema de difícil solução.

Quanto aos demais critérios, eles também não fazem muito sentido. Uma vez que um medicamento não é eficaz, ele provavelmente não terá aprovação na Anvisa, Conitec ou órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

A volta do rol exemplificativo coloca fim às negativas?

Ainda que alterem o entendimento de taxativo para exemplificativo, para o consumidor pouco muda. Afinal, é sabido que as negativas continuarão a vir, já que não existe uma lei que proíba o plano de negar o medicamento ou procedimento sob o argumento de não constarem do rol da ANS.

O que muda ao consumidor é que, para ingressar uma ação visando a obtenção de uma liminar e sua procedência, além do relatório e prescrição médica, será necessário atender apenas UMA das seguintes condições:

  • ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa;
  • ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);
  • ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Vale deixar claro que o relatório elaborado pelo médico é sempre o principal aliado do consumidor nas ações contra planos de saúde. Por isso, deve o consumidor pedir para que o médico o descreva da maneira mais compreensiva e detalhada possível, contendo todos os riscos caso não realize o tratamento indicado e demonstrando a urgência e emergência em iniciar o tratamento.

Assim, caso o PL vire lei, facilitará o consumidor que tiver necessidade de buscar o Judiciário para conseguir o seu direito garantido. Menos documentos serão necessários para comprovar a necessidade daquele medicamento ou procedimento. Basta um relatório, a prescrição médica e um documento que comprove a sua eficiência.

Nesse caso, se sancionado o PL, não podemos dizer que rol será como antes, pois antes falava que o medicamento ou procedimento deveriam constar na Anvisa, e com o PL, dá abrangência ao médico para prescrever um que não conste na Anvisa, mas tenha eficácia internacional garantida.

Fonte :Victor Hugo GuadanhiniToschi – Advogado especialista na área de Direito à Saúde da Rosenbaum Advogados
https://www.rosenbaum.adv.br/volta-do-rol-exemplificativo-e-o-consumidor/

 

 

O que é a junta médica do plano de saúde?

 
 

Quando é feita uma solicitação de cobertura de tratamento, ocorre análise do pedido, geralmente através de uma junta médica do plano de saúde, que avalia a indicação e a viabilidade do custeio.

Essa comissão faz um trabalho muito importante e sua decisão tem o poder de causar um grande impacto na saúde do beneficiário.

O que é uma junta médica?

A junta médica é uma comissão formada diante de solicitações divergentes, em que o médico assistente prescreve determinado tratamento e o plano de saúde questiona a indicação diante do pedido de cobertura pelo paciente.
Nessa situação, a junta médica é reunida para avaliar o pedido do paciente e a prescrição médica apresentada. Por fim, a comissão é encarregada de recomendar ou não a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Como é formada a junta médica do plano de saúde?
A formação de uma junta médica deve estar dentro do que define a Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê as seguintes normas:

  • toda junta médica deve ser formada por 3 (três) profissionais: o médico assistente, o profissional da operadora e o desempatador;
  • a escolha do desempatador deve ser feita em acordo entre o médico assistente e o profissional da operadora;
  • o tempo para procedimento não pode ultrapassar os prazos máximos de garantia estipulados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.

Casos em que a junta médica não deve ser formada
A RN n° 424/2017 também prevê os casos em que não se deve formar uma junta médica. São eles:

  • situações de urgência ou emergência;
  • procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em contrato;
  • quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) usados apenas em procedimentos que não estão cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

 

Quanto tempo a análise da junta médica leva?
Isso varia de caso para caso, mas, segundo a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, existem prazos máximos. São eles:

  • 7 dias úteis para consulta básica, que envolvem clínica médica, pediatria, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia;
  • 14 dias úteis para consultas realizadas nas demais especialidades médicas;
  • 10 dias úteis para sessão com fonoaudiólogo, nutricionista e psicólogo;
  • 10 dias úteis para consulta com terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
  • 7 dias úteis para consultas e procedimentos realizados em consultório com cirurgião dentista;
  • 3 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial;
  • 10 dias úteis para demais serviços de diagnóstico e terapia, também em regime ambulatorial;
  • 21 dias úteis para procedimentos considerados de alta complexidade;
  • 10 dias úteis para atendimento em regime hospital-dia;
  • 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva.

Como é feita a análise do pedido?

Diante de um pedido de autorização de tratamento, a operadora deve notificar o paciente e o médico em caso de discordância, esclarecendo o motivo através de um laudo desenvolvido por outro médico.

Além do laudo, a notificação também deve conter uma lista com outros quatro profissionais para caso o médico assistente discorde do laudo fornecido pela operadora de saúde.

Assim, o médico do paciente pode escolher um desses quatro profissionais para compor a junta médica como desempatador. Se a decisão não for apresentada em dois dias úteis, a operadora de saúde pode escolher o desempatador.

Após a designação do desempatador, este receberá os documentos necessários para avaliação e deverá se manifestar dentro de dois dias úteis, se a documentação for insuficiente ou se for necessária a presença do beneficiário na junta.

Passado esse período, não é mais possível alegar insuficiência de exames ou requisitar a presença do beneficiário.

Então, deve ser feita a análise dos documentos e o desempatador deve elaborar um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento. De acordo com a ANS, essa decisão é indiscutível e deve ser executada pelo médico do paciente.

Caso o médico não aceite a decisão, a operadora de saúde deve encaminhar o beneficiário a outro profissional que se disponha a realizar o tratamento, conforme o que foi decidido pelo médico desempatador.

Fonte:https://www.rosenbaum.adv.br/o-que-e-junta-medica-do-plano-de-saude/

 

 

Internação emergencial em prazo de carência

 
 
Quem contrata um plano de saúde sabe que deverá cumprir carência, que, em alguns casos, pode chegar a 300 dias. Entretanto, há casos em que o paciente precisa ser internado em situação de emergência ou urgência mesmo no período de carência e nesses casos cabe um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde através de um advogado especialista em planos de saúde.

Internação emergencial em prazo de carência
De acordo com o artigo 35-C da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde), situações de emergência são aquelas que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizadas em declarações do médico assistente; situações de urgência são resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Em casos de urgência e emergência, o paciente deve receber atendimento.

  • Porque os planos de saúde negam cobertura de internação quando há carência, mesmo em situações de urgência ou emergência?

Os planos de saúde, alegando o período de carência, desconsideram as informações que asseguram ser a internação motivada por situação de urgência/emergência.

Tantos foram os casos de abuso, que o Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103, que dispõe: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.”
Assim, quando negada a internação no prazo de carência, mas se tratando em urgência e/ou emergência , através de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar é possível se assegurar a cobertura dos custos pelo convênio médico.

Jurisprudência em casos de negativa de internação pelo plano de saúde por carência mesmo havendo urgência e/ou emergência

A jurisprudência vem garantindo o direito dos consumidores, cabendo aqui trazer alguns julgados sobre o tema que servem de embasamento para um eventual processo contra o plano de saúde com pedido de liminar:

Fonte:osenbaum.adv.br/advogado-especialista-em-acao-contra-planos-de-saude-e-liminares/internacao-emergencial-em-prazo-de-carencia/

 

 

UTILIZE NOSSOS CANAIS DIGITAIS
Tel: (21) 97445-8205